Invazivní metody v léčbě chronické bolesti

Prim. MUDr. Marek Hakl, Ph. D.

Invazivní metody léčby bolesti jsou indikovány jako doplněk farmakoterapie bolesti nebo jako další stupeň léčby bolesti v případech, kdy samotná farmakoterapie nepřináší dostatečný terapeutický efekt nebo je zatížena výraznými nežádoucími účinky. I při použití invazivních léčebných postupů musí být zachován multidisciplinární princip léčby chronické bolesti zahrnující farmakoterapii, psychoterapii, rehabilitační a fyzikální léčbu.

V posledních dvaceti letech můžeme sledovat velký posun v názorech na invazivní léčbu chronických bolestivých stavů. Původní názory, že prostou denervací nebo neurodestrukcí dosáhneme dostatečného léčebného efektu, byly v důsledku četných případů selhání revidovány. Trendem posledních let je jednoznačný přechod od ireverzibilních zákroků k metodám reverzibilním, stejně tak můžeme sledovat odklon od klasických regionálních anesteziologických technik (epidurální a subarachnoidální porty, kontinuální blokády nervových plexů) ve prospěch modernějších technik, jako jsou neuromodulace a radiofrekvence.

Z neurodestruktivních metod zůstávají četněji používané pouze neurolýzy ggl. coeliaci v případě počátečních stadií karcinomu pankreatu či bolestivé formy chronické pankreatitidy, spíše ojedinělé jsou případy spinální neurolýzy u prorůstajících tumorů malé pánve (podmínkou je inkontinentní pacient s poruchou motoriky dolních končetin) a výrazně ubývají i neurolýzy trojklaného nervu u chronických trigeminálních neuralgií.

Omezení kontinuálních subarachnoidálních blokád prostřednictvím implantovaných portů spočívá u neonkologických pacientů především v dočasnosti možnosti využití této metody (řádově měsíce) a následné nutnosti řešení závažných komplikací. V lepším případě přichází pacient po několika měsících aplikace s afunkčností portu, v horším případě je přivážen s meningitidou nebo meningoencfelatitidou. Přestože by v řadě situací bylo možné tyto porty ponechat a zahájit pouze dostatečně intenzivní antibiotickou léčbu (v tomto případě i s výhodou možnosti přímé subarachnoidální aplikace antibiotika), většinou tyto stavy končí vytažením portu. Nevýhodou epidurálních portů je nutnost četných aplikací analgetických směsí 3–4× denně a tím i urychlení destrukce membrány portu.

Základní přehled invazivních metod léčby

Blokády reverzibilní a ireverzibilní

Jako reverzibilní označujeme blokády, u kterých nedochází k destrukci tkáně. K reverzibilním blokádám se nejčastěji používají lokální anestetika, lokálně působící kortikoidy a moderní neuromodulační techniky jako epidurální nebo periferní neurostimulace či pulzní radiofrekvence.

Jako ireverzibilní označujeme blokády, při kterých dochází k nevratné neurodestrukci použitím neurolytického činidla, chirurgického zákroku nebo lokálním působením tepla.

Blokády diagnostické, prognostické a terapeutické

Cílem diagnostických blokád je zjistit, zda konkrétní bolestivý stav reaguje na danou techniku regionální anestezie. Dle terapeutické odezvy lze usuzovat i na příčinu bolesti.

Prognostické blokády predikují případný analgetický efekt neurodestruktivního zákroku.

Terapeutické blokády se používají k vlastní léčbě bolesti.

Blokády jednorázové, opakované a kontinuální

Při jednorázových blokádách je analgetikum nebo analgetická směs aplikována obvykle pouze jedenkrát. Jednorázové jsou veškeré blokády ireverzibilní nebo využívající lokálního účinku depotních kortikoidů.

Opakované blokády využívají efektu série několika blokád nejčastěji autonomního nervového systému (opakované blokády ggl. stellati).

Kontinuální nervové blokády přivádějí analgetickou směs pomocí katétru nepřetržitě nebo v opakovaných bolusech přímo k místu působení.

Aplikované látky

Lokální anestetika

Mezi nejčastěji používaná lokální anestetika patří trimekain, lidokain, bupivakain, levobupivakain a ropivakain. Princip účinku lokálních anestetik spočívá v blokádě vstupu sodíkových iontů do axoplazmy, čímž dochází ke zpomalení depolarizace buněčné stěny.

Opioidy

Princip účinku opioidů je způsoben vazbou na opioidní receptory, které se nachází v centrálním nervovém systému. Nově byla zjištěna jejich přítomnost i v periferních oblastech. Pro invazivní techniky jsou nejvýhodnější lipofilní opioidy (sufentanil, fentanyl), stále hojně je však používaný i hydrofilní morfin. Vzhledem k přítomnosti neurotoxického stabilizátoru v injekční formě morfinu pro parenterální aplikaci není tato forma vhodná pro aplikaci do subarachnoidálního prostoru. Pro subarachnoidální podávání se využívá magistraliter připraveného morfinu, neboť hromadně vyráběný lékový přípravek pro tento typ podání se u nás v současnosti ani neprodukuje, ani nedováží.

Alfa2 agonisté

Alfa2 agonisté (klonidin a dexmedetomidin) se používají jako přísada k lokálním anestetikům ve snaze prodloužit účinek blokády. Pravděpodobně působí i při blokádě sympatických nervů a ganglií.

Neurolytická činidla

Nejužívanějším neurolytickým činidlem je ethylalkohol (ethanol). Ethanol se používá v 50–80% koncentraci. Oproti fenolu lépe difunduje řídkou pojivovou tkání.

Fenol se používá obvykle v 6–8% koncentraci, rozpuštěný ve vodě, glycerolu nebo kontrastní látce. Účinek fenolu je ve srovnání s alkoholem krátkodobější (Michálek, 2006).

Kortikoidy

Kortikoidy se používají nejčastěji v kombinaci s lokálním anestetikem při intraartikulárních nebo epidurálních aplikacích. Vedle krátkodobého analgetického efektu lokálního anestetika se očekává i potlačení lokálního sterilního zánětu vzniklého v důsledku místní strukturální patologie (protruze disku, spinální stenóza).

Nejužívanější invazivní techniky v léčbě chronické bolesti

Infiltrace spoušťového bodu (trigger point)

U pacientů s myofasciálním syndromem (bolest vycházející z měkkých tkání v důsledku svalové dysbalance při špatných pohybových stereotypech) často nacházíme v hypertonickém svalu tzv. spoušťové body. Palpačně se jedná o místo se zvýšenou citlivostí o velikosti

2–5 mm. Tlak na bod vyvolává intenzivní bolest v místě tlaku nebo bolest přenesenou. Aplikace malého množství lokálního anestetika do těchto bodů přináší velmi dobrou, ale krátkodobou úlevu. Infiltrace spoušťového bodu je vhodnou součástí multimodálního přístupu.

Intraartikulární aplikace

Nejběžnější jsou facetové blokády a blokády velkých kloubů nebo sakroilikálního skloubení. Aplikuje se lokální anestetikum v kombinaci s glukokortikoidem. Cílem je potlačení bolesti a lokálního zánětu.

Epidurální aplikace kortikoidů

Tato metoda není všeobecně jednoznačně přijímána. Je indikována při bolestech bederní páteře nebo při kořenových bolestech vzniklých v důsledku protruze či výhřezu meziobratlové ploténky nebo spinální stenózy. Používá se malé množství lokálního anestetika v kombinaci s depotním kortikoidem (methylprednisolon 80 mg). Analgetický efekt se dostavuje s odstupem několika dnů až týdnů. Aplikaci je možno po několika týdnech opakovat. Velice důležitá je následná rehabilitační léčba. Ideální pacient pro epidurální aplikaci kortikoidů trpí akutním či subakutním radikulárním syndromem v důsledku herniace meziobratlového disku. Jedná se o hojně používanou off-label aplikaci uvedených látek.

Subarachnoidální kontinuální blokády

Subarachnoidálního přístupu se používá u pacientů, u nichž selhaly neinvazivní možnosti léčby bolesti. Nejčastějším typem bolesti řešeným touto technikou je bolest onkologická nebo bolesti při tzv. failed back surgery syndrome (FBSS, bolesti po neúspěšných operacích zad). Punkční technikou se do subarachnoidálního prostoru zavádí tenký katétr. Ten je tunelizován podkožím a napojen na zevní bakteriální filtr nebo na podkožní port. Nejčastěji aplikovanou látkou je morfin. Ve srovnání s intramuskulární nebo subkutánní aplikací je množství takto aplikovaného morfinu 100× menší. Frekvence aplikace je 1–2× denně. Největším rizikem je zavlečení infekce do CNS (Kozák, 2000).

Periferní nervové blokády

Nejčastější je kontinuální blokáda plexus brachialis. Využití nalezne u komplexního regionálního bolestivého

syndromu (KRBS), nádorové bolesti nebo těžkých postherpetických neuropatií. Z farmak se používají místní anestetika v kombinaci s opioidem nebo klonidinem.

Sympatikové blokády

Opakované blokády ganglia stellata (ganglion cervicothoracicum uložené ventrálně od transverzálních výběžků C7–Th1) jsou indikovány u některých bolestivých stavů na horní končetině. Nejčastěji se jedná KRBS I a II, postherpetické neuralgie a ischemickou bolest horní končetiny. Aplikuje se nízkokoncentrované lokální anestetikum v množství 5–15 ml. Přesný princip dlouhodobého efektu není znám (Kulichová, 2005).

Neurolýza plexus coeliacus a splanchnických nervů

Plexus coeliacus se nachází v retroperitoneu ventrálně od aorty v úrovni Th12–L1. Jeho neurolýza je indikována u bolestivých stavů v oblasti epigastria, zejména při bolesti u nádoru pankreatu, žaludku a žlučových cest nebo u bolestí při chronické pankreatitidě. Blokádu lze provádět pouze pod rtg nebo CT kontrolou. Neurolýza plexus coeliacus je vhodná jen u počátečních stadií karcinomu pankreatu, kdy je bolest lokalizována pouze do epigastria. V pokročilejších stadiích dochází k prorůstání tumoru do retroperitonea, což znemožňuje dostatečně přehledný přístup k plexu. Výhodná je i peroperační neurolýza pod kontrolou zraku při peroperačním nálezu karcinomu pankreatu (Dutka, 2002; Michálek, 2006).

Neurolýza plexus hypogastricus

Blokáda plexus hypogastricus (je uložen retroperitoneálně v úrovni L5–S1) je indikována u bolestivých stavů v oblasti pánve nádorové i nenádorové etiologie (Michálek, 2006).

Literatura

1. Dutka J, Michálek P, Masopust V: Intervenční postupy v léčbě bolesti. B.A.R., Praha 2002.

2. Kozák J, Ševčík P, Vondráčková D, Vrba I: Anesteziologické metody v algeziologické praxi. Bolest 2000; 1: 50–59.

3. Kulichová M: Anestetické postupy. In: Kulichová M (ed.): Algeziológia. EDIS, Žilina 2005: 99–107.

4. Michálek P, Kozák J, Ševčík P: Intervenční techniky v léčbě bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J (eds.): Bolest. Tigis, Praha 2006.