Klinická aplikace TENS

Olga Haklová, Lubomír Hakl, Marek Hakl

TENS a specifikace jednotlivých stimulačních parametr se odrážejí v jeho praktickém využití v oblasti léčby jak akutní, tak i chronické bolesti. Přesto v toto oblasti zůstávají některé otazníky.

Po celou dobu praktického využití TENS se občas diskutuje účinnost této metody, zejména u akutní bolesti – poúrazové a pooperační. Stanoviska autorů k otázkám úspěchu u akutní bolesti se různí, přesto většina pracovišť používá TENS i v této oblasti. Rovněž pacienti se mnohdy dožadují použití TENS, což vyplývá z bio-psycho-sociálního pojetí tlumení bolesti. Za příklad může sloužit práce Carrola et al. (1997), kteří na souboru 352 žen při porodu neprokázali žádný výrazný samostatný analgetický efekt, přesto si většina žen přála TENS znovu.

Na efektivnosti TENS se podílí řada faktorů:

• Typ přístroje, charakteristiky neurostimulace.

• Typ elektrod a jejich umístění.

• Elektrický odpor kůže.

• Zkušenosti lékaře i pacienta s TENS.

• Motivace k uzdravení, otázka projevu nemoci jako součásti psycho-sociálních souvislostí.

• Individuální přístup k nemocnému – pacienti, kteří prodělali elektrokonvulzivní léčbu na psychiatrii, mohou mít averzi k TENS.

• Způsob zaškolení nemocného (jeho rodiny) při samoobslužném podání.

Indikační oblasti

a) Akutní bolest

Účinnost TENS se pohybuje mezi 50 a 70 %. Účinností rozumíme úlevu od bolesti, vyšší stupeň komfortu nemocného, snížení medikace, zlepšení funkce.

Ortopedie

Poškození měkkých částí kloubů, vymknutí kloubů, fraktury, pooperační bolest po operacích páteře (Herringtonova fixace) a po artroskopiích.

Chirurgie

Stav po incizích panaritia, u paralytického ileu, po thorakoskopiích, operacích appendixu a tříselných kýl, u bolestivých převazů a poranění, při zlomeninách žeber. Od třetího dne u velkých operací, včetně aortokoronárního přemostění (zde se uplatňuje i pozitivní vliv na pokles afterload v levém srdci redukcí sympatické aktivity).

Gynekologie a porodnictví

Většina evropských i amerických autorů má příznivé zkušenosti s TENS při porodu, a to i operativním, u laparoskopií v pooperační době, u dysmenorey, při indukci uterinních kontrakcí.

Neurologie

Indikaci je herpes zoster, záněty mezižeberního nervu, poškození nervových plexů (brachialis) a nervů, tenzní bolesti hlavy. Použití TENS u dětí s reflexní sympatickou dystrofií popsal Wilder (1992).

Vnitřní lékařství

Pomocí TENS lze tlumit akutní bolest u anginy pectoris, gastrické a duodenální distenze, akutní tromboflebitidy (Forster, 1994).

b) Chronická bolest

Průměrně se dosahuje 55–80% účinnosti, výsledek je samozřejmě závislý na všech proměnných uváděných v obecné části.

Ortopedie a rehabilitace

Nejčastější využití TENS představují bolestivé stavy u následujících diagnóz: artrózy, vertebrogenní syndrom, stavy po operacích skolióz a operacích výhřezu ploténky, adolescentní idiopatická skolióza, fantomová bolest, distální, chronická muskuloskeletální bolest, ischias, epikondylitidy a burzitidy.

Neurologie

Komplexní regionální bolestivý syndrom I, postherpetická neuralgie, neuromy, poškození nervových plexů a periferních nervů. Pooperační bolesti po poškození nervu lze rovněž léčit pomocí TENS.

Onkologie

TENS lze využít jako doplněk analgetické terapie s použitím stimulace v Headových zonách. Modifikací na 4–8 a 99–100 mikrosekundových proudů o intenzitě 1,0–1,3 kV/cm se realizuje elektrochemoterapie malých kožních a podkožních tumorů, tumorů v ORL oblasti a tumorů prsní žlázy, vždy spolu s bleomycinem (Hakl,

1986).

Vnitřní lékařství

Angina pectoris – TENS zvyšuje toleranci zátěže pravděpodobně cestou výše zmíněného poklesu afterload redukcí sympatické aktivity a zvýšením koronárního průtoku cestou mikrocirkulace. Po operacích aortokoronárního bypassu za použití a. mamaria dochází k chronickým bolestem způsobeným postižením předních větví interkostálního nervu, tato bolest dobře reaguje na TENS. Toto využití TENS je však v současné době spíše raritní.

Urologie

U idiopatické instability detruzoru močového měchýře TENS zlepší funkci do doby operačního řešení, indikací je i bolest u klasické intersticiální cystitidy

Stomatologie

Využití TENS u bolesti zubů je možné, avšak spíše ojedinělé. Nemělo by vést k oddálení návštěvy stomatologa.

Geriatrie

TENS je vhodná i pro pacienty vyššího věku, je doplňkovou metodou rovněž v domácí péči. Přes žádoucí ovlivnění mikrocirkulace (vazodilataci) má příznivé nejen analgetické působení, ale též účinky na hojení bércových vředů a proleženin.

Přístroje a vybavení

Přístroje a vybavení k TENS dnes produkuje řada výrobců. Liší se cenou, velikostí, způsobem nastavení parametrů, charakterem a tvarem pulzů, amplitudou, frekvencí. Existují generátory nízkofrekvenční (1–4 Hz) s možností vysoké intenzity dráždění až k motorickým záškubům. Potlačení bolesti (uvolněním endorfinů) se dostavuje opožděně, ale přetrvává hodiny po stimulaci (carry-over effect).

Používanější je však stimulace o vyšší frekvenci, 60–100 Hz, která podráždí Aα a Aβ vlákna. Důsledkem nízké intenzity je pouze mravenčení, svědění v místě elektrod, později na spojnici mezi nimi. Útlum bolesti má kratší účinek a tento účinek nelze zrušit naloxonem. Stimulujeme 1–10× denně, většinou po 20–30 minut. Hyperstimulační techniky se dělí na TENS s vysokou frekvencí / nízkou voltáží a TENS s vysokou frekvencí i voltáží. Výběr generátoru se řídí dostupností a zkušeností. Pro praxi speciálně zaměřených pracovišť je nutné mít možnost modulovat proudovou vlnu nebo použít přístroje s rozdílnou charakteristikou vlny (oscilace).

Většinou se používají téměř pravoúhlé impulzy. Špičaté impulzy mají stabilní proudovou šíři a lze měnit pouze amplitudu. Monofázické pulzy mají i iontoforetický účinek, ovšem za cenu častější iritace kůže. U bifázických impulzů se ionty pohybují oběma směry, což minimalizuje elektrolýzu a poškození kůže. Bifázické proudy mají dvě fáze: První je dominantní – aktivní fáze s větší amplitudou a kratší šířkou pulzu (impulzu). Proud proudí od negativní k pozitivní elektrodě. Ve druhé, tzv. balanční fázi je průběh proudu opačný. Neurony mají sklon k rychlejší depolarizaci za negativního proudu, což je důvodem pro pečlivé sledování směru proudu. Směr proudu je důležitý zejména tam, kde se snažíme postihnout určitou oblast oproti trigger points. U přístrojů určených pro běžné samoobslužné použití (často pracují s monofázickými impulzy) není nutné sledovat polaritu, i když naše zkušenosti ukázaly psychickou vazbu nemocného na lokalizaci tzv. dominantní (plusové) elektrody.

Mladší pacienti preferují větší možnost modulace proudu, starší pacienti vyhledávají co nejjednodušší zařízení, nejlépe s jedním ovládacím prvkem pro amplitudu výstupního proudu.

Volba léčebného režimu

a) pevná frekvence

Přepínačem nastavíme zvolenou frekvenci (2, 40, 80, 130 Hz). Je nutno si uvědomit, že všechny frekvence mají obdobný účinek, ale různorodou okamžitou a pozdější odezvu. Při akutních, velmi silných bolestech používáme zpravidla nejvyšší frekvenci, a jakmile bolest zmizí, přejdeme na frekvence nižší, jež působí pomaleji, ale analgetický účinek prodlužují.

b) rozkmitaná frekvence

Při tomto režimu stimulátor generuje impulzy v určitém frekvenčním rozsahu. Použijeme jej v případech, kdy se nedostavuje žádoucí účinek pomocí pevných frekvencí nastavených v režimu a). Na tyto frekvence reaguje cca 70 % pacientů. V praxi to znamená, že organismus převážného množství pacientů si vyrobí dostatečné množství betaendorfinu při stimulaci pevně danými frekvencemi (dle přístroje např. 2, 40, 80 nebo 130 Hz). Zbývajících cca 30 % pacientů však ke zmírnění stejné bolesti potřebuje frekvenci, která osciluje kolem těchto hodnot. Právě v těchto případech využijeme léčebný režim b).

c) rozkmitaná šířka pulzu

Režim je určen pacientům, kteří špatně snáší pocit brnění. Díky rozkmitané šířce pulzu jsou nepříjemné pocity značně zmírněny. Pro utišení bolesti je však obvykle nutno provádět stimulaci delší dobu.

d) frekvenční vlny (udržující)

Režim používáme v případech, kdy má pacient opakující se ostré bolesti. Místo nárazového použití terapie při záchvatu bolesti je vhodnější mít stimulátor u sebe, trvale zapnutý v režimu d) (frekvenční vlny). Při něm jsou impulzy vysílány v následujícím rytmu: 7 sekund analgetické impulzy (frekvenční vlna) a 7 sekund přestávka (klidový stav) (Carrol 1997).

Elektrody

Při výběru elektrod se řídíme lokalizací bolesti, jejím rozsahem a charakterem. Například ischemické bolesti a bolesti z poruchy mikrocirkulace se zvládají lépe malými elektrodami (o průměru 1,5 cm), účinněji blokujícími vazokonstrikční impulzy v periferních nervech a vyvolávajícími vzestup vaskulární perfuze cestou vazodilatace. Větší elektrody 4–8 cm2 mají nižší impedanci a dávají nejvyšší proud.

Velmi dobré jsou i stříbrné elektrody. Elektrody musí být opatřeny dostatkem gelu ke snížení elektrické rezistence kůže a k usnadnění přestupu proudu z elektrody. Nedostatek gelu může být příčinou popálení. Elektrody z houby, jež se napouštějí vodným roztokem, jsou méně vhodné. Největší výhodou kovových elektrod je výborný kontakt dosažený přitažením pomocí gumových pásů (esmarch) či suchých zipů. Tento tah chrání před posunutím či zmenšením kontaktu zejména u velmi aktivních osob, které proto preferují tento typ elektrod.

Nevýhodou je nutnost čistit elektrody, aplikovat gel a tahy. Všechny složky (elektroda, gel i tah) se mohou podílet na kontaktní dermatitidě. Na trhu jsou speciální hypoalergické gely i elektrody, tahy lze použít i z hypoalergických materiálů. Jednorázové – disponibilní – elektrody jsou vyrobeny z rozličných materiálů, výrobci některých umožňují až 10–15 aplikací bez výměny. Možnost pouze jednorázového či opakovaného užití nutí přesně dodržovat stanovisko a instrukce výrobce.

Disponibilní elektrody jsou pro okamžité použití opatřeny vodivou i adhezivní vrstvou. Alergické reakce jsou menší než při použití klasických elektrod. Nevýhodou je odlepení či ztráta kontaktu v důsledku horka nebo po odtržení šatstvem. Obdobně jako u klasických i před jejich použitím musí být kůže očištěna lihobenzinem. Ekonomické studie ukázaly jejich výhodnost zejména tam, kde je možná spoluúčast nemocného, což obdobně platí i o bateriových zdrojích generátorů.

Umístění elektrod

Výběr místa pro elektrody je důležitý z anatomických a fyziologických důvodů, podvoluje se i etiologii, lokalizaci a charakteru bolesti. V zásadě rozlišujeme pět způsobů lokalizace elektrod:

1. V okolí bolestivého místa

Bez vztahu k dermatomům a průběhu nervů. Názorným příkladem je umístění elektrod pro pooperační bolest po stranách operační rány ve vzdálenosti 1–6 cm. Někdy se jako účinnější jeví umístění v horním a dolním poli rány či zkřížení dráhy proudu přes ránu.

2. Umístění v dermatomu – v Headových zónách

Dermatom je kožní oblast inervovaná oběma větvemi spinálního nervu. Problémem dermatomů je, že se často překrývají. Elektrody umísťujeme podél dermatomu a směrem k páteři. Využití dermatomů je efektivní na trupu. Za příklad může posloužit stimulace nemocného s bolestí v dermatomu S1 – první dvojici elektrod umístíme podél páteře do okolí S1, druhou dvojici na průběh dermatomu na zadní straně lýtka. Elektrody můžeme posunovat proximálně, abychom snížili možnost iritace kůže při zachovaném léčebném efektu.

3. Umístění v myotomu

Myotom je definován jako svalová skupina inervovaná jedním spinálním segmentem, lepší orientaci umožňují mapy myotomů. Elektrody umísťujeme na kůži v místě odpovídajícím hranici nebo středu myotomu.

4. Umístění nad průběhem periferních nervů

Nerv probíhá často blízko povrchu kůže (například nervus peroneus nad hlavičkou fibuly). Stimulací můžeme docílit úspěchu ve vzdálených oblastech inervovaných nervem. Je rozdíl v umístění elektrod při poškození periferního nervu a při bolesti z poškození kořene. Elektrody umísťujeme proximálně od místa poškození nervu. Umístění distálně může vyvolat blok a zvýšit bolest.

5. Bilaterální stimulace

Osvědčuje se zejména u bolesti zad, a to i při převažující bolesti na jedné straně. Využíváme kontralaterální transmise z aferentních nervů. Stejný mechanismus uplatníme tam, kde nemůžeme stimulovat pro poškození kůže, úlevu přinese aplikace TENS kontralaterálního periferního nervu nebo dermatomu. Vysvětlením je i křížení přenosu na úrovni míchy, mezi hemisférami.

6. Senzory k určení místa pro přesné přiložení elektrody

Jedná se o speciální zařízení založené na měření kožní vodivosti, obdobně jako měří Akudiast snížený odpor kůže nad akupunkturními body. Význam přiložení elektrody do středu hyperkonduktivní oblasti spočívá v minimalizaci rozptýlení proudu ve tkáních ležících pod elektrodou. Senzor musíme nejprve nakalibrovat podle návodu výrobce, po kalibraci měříme relativní změny odporu kůže. Elektrody umísťujeme tam, kde pokles rezistence kůže dosahuje 40–50 %. V umístění elektrod se vyhýbáme kostním výstupkům, oblastem s hyperestezií vlasaté části hlavy a ochlupení.

Relativní a absolutní kontraindikace

Absolutní

Použití TENS je v ambulantní praxi kontraindikováno u pacemakerů a ostatních elektronických přístrojů implantovaných do těla nemocného. Tato kontraindikace neplatí tam, kde je možno pacienta monitorovat. Na těchto pracovištích jsou s úspěchem stimulováni nemocní i s pacemakery typu demand. Obdobně se nedoporučuje stimulace přes sinus caroticus, larynx, tracheu, oči a transthorakální aplikace. Kontraindikací je i popálená kůže, těžší poruchy čití, kůže s těžkou dermatitidou – i zde stimulujeme pouze na základě domluvy se specialistou.

Relativní

Odpor pacienta k metodě, nezkušený personál, nemocný nepoučený ohledně samoobslužného použití, nevyzkoušený přístroj (zařízení po opravě kontrolujeme velmi bedlivě). TENS používáme uvážlivě u těhotných žen, a to na základě jasné indikace.

TENS neužíváme v blízkosti mikrovlnných trub. Použití u nemocných na monitorech (včetně kardiotokografu u těhotných) je možné, ale s vědomím nebezpečí interference. Při implantaci speciálních elektrod dbáme na nebezpečí dotyku s kovem. S opatrností používáme TENS v explozivním prostředí a při oxygenoterapii. Přístroj vypínáme, dojde-li k výraznému zhoršení bolesti; počáteční pocit mírného vzestupu ovšem nemusí být na závadu.

Vedlejší účinky a poškození

TENS se vyznačuje minimem vedlejších účinků při správně prováděné metodice. Jako komplikace se uvádí:

Podráždění kůže

Je častější u monofázických přístrojů, a to na jedné elektrodě, v závislosti na polaritě. Z tohoto důvodu měníme polaritu. Pro mono- i bifázické přístroje platí, že kůže má být před aplikací očištěna. Používáme různé typy elektrod s dostatkem gelu a u kovových elektrod s dostatečným tlakem na kůži. Při silném zarudnutí kůže přerušíme stimulaci a na postižené místo aplikujeme mast na zklidnění. Ve stimulaci pokračujeme po kontrole přístroje s umístěním elektrody proximálně. Pečlivě sledujeme pocity pacientů.

Popálení

Popáleniny po TENS jsou vzácné a většinou vznikají následkem špatné metodiky: chybí gel, kontakt elektrody s kůží je pouze částečný, dochází ke kontaktu kůže s obnaženým vodičem, elektroda se dotýká kovového předmětu, např. sponky na vlasy…

Příklady použití

Akutní bolest

Pooperační bolest je typickým představitelem akutní bolesti. Význam použití metody vzrostl s rozvojem jednodenní chirurgie a systému komplexní domácí péče. Pro efektivní využití je nutné předoperačně zaškolit pacienta. To platí pro hospitalizovaného i ambulantního pacienta. Nemocnými je oceňováno zejména vlastní řízení analgetické terapie, pozitivní motivace se spolupodílí na efektu. Nepodcenitelný je i výběr osobnosti operovaného.

TENS je většinou doplňkovou metodou, používáme ji po dobu 3–5 dnů. Elektrody jsou umístěny paralelně 1–6 cm od rány již před jejím krytím na operačním sále. Druhý pár (ne nutně) umísťujeme v odpovídajícím

dermatomu paravertebrálně. Při elektrodách kratších než rána je umísťujeme při proximálním kraji incize. Některá pracoviště preferují 24hodinovou stimulaci, druhou možností je režim, kdy každou druhou hodinu sestra na dospávacím pokoji (recovery room) zabezpečuje 30minutovou stimulaci; nemocný se stimuluje sám jen tehdy, je-li bdělý. Doplňkovou medikaci volíme na úrovni cca 50 % obvyklé dávky.

Dalším polem působnosti pro TENS je bolest během porodu, zejména v jeho časných stadiích. Elektrody umísťujeme paravertebrálně na úrovni Th10–L1 a S2–S4 bilaterálně. V průběhu porodu zvyšujeme intenzitu proudu, stimulaci zahajujeme již před přesunem na porodní sál.

Chronická bolest

Chronická bolest je doménou využití TENS. Většinou se používá konvenční TENS, modulovat proudy může pouze erudovaný pracovník. Zásadně nezapůjčujeme nemocnému přístroje s mnohovariabilními modulacemi. Při návštěvě nemocného v ambulanci zpracujeme léčebný plán, rozhodneme o eventuální farmakologické medikaci a zaškolíme pacienta. Důraz klademe na seznámení s vedlejšími účinky a jejich předcházení. Poučení stvrdí pacient podpisem. Pokud je léčen na ambulanci léčby bolesti, aplikuje TENS sestra. V průběhu stimulace na stacionáři je nemocný pod jejím dohledem.

Stimulujeme několikrát denně, vždy 30 minut s odstupem 60,120 minut. Samoobslužné podání je limitováno počtem přístrojů. Nemocný by měl být 1× týdně kontrolován sestrou v rámci domácí péče. Při návštěvě jsou zkontrolována stimulační místa, je provedeno hodnocení bolesti. Tento režim uplatňujeme po 3 týdny. Každý nemocný na TENS by měl být 1× týdně zkontrolován lékařem nebo sestrou. Při konziliu je mu upraven léčebný plán na základě momentálního stavu. Obvyklý režim stimulace v domácím prostředí je 2× 45 min. denně, u přetrvávajících bolestí stimulace 45 minut opakovaně, s pauzou 90 min.; nestimulujeme ve spánku. U intenzivních bolestí stimulujeme opačným poměrem nebo volíme režim 120 min. stimulace, 60 min. pauza, během spánku pauza. Častým problémem, pozorovaným u dlouhodobých stimulací (měsíce), je snížení účinnosti u 25–30 % nemocných. TENS lépe účinkuje na bolesti v končetinách než na axiální bolest.

Literatura

1. Carroll D, Tramer M, McQuay H: Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(2): 169–175.

2. Forster EL, Kramer JF, Lucy SD: Effect of TENS on pain, medications, and pulmonary function following coronary artery bypass graft surgery. Chest 1994; 106(5): 1343–1348.

3. Hakl L: Elektroanalgezie. Kandidátská disertační práce. LF MU Brno 1986.

4. Neradilek F: Zkušenosti s TENS při léčbě chronické nepotlačitelné bolesti. Bolest 1998; 1(3): 68–71.

5. Wilder RT, Berde CB, Wolohan M: Reflex sympathetic dystrophy in children. Clinical characteristics and follow-up of seventy patients. J Bone Joint Surg 1992; 74(6): 910–919.

Zdroj: kniha Léčba bolesti, Hakl a kol.