Možnosti ovlivnění bolesti u seniorů

Prim. MUDr. Marek Hakl, Ph.D.

Léčba bolesti u seniorů má některá specifika odrážející změny v organismu v souvislosti s procesem stárnutí. V oblasti nocicepce dochází k určitému útlumu zvyšujícímu práh bolesti akutní, ovlivnění psychogenní komponenty vede ke snížení tolerance k bolesti dlouhodobé. V oblasti farmakoterapie dochází ke změnám v oblasti účinnosti léčiv, výskytu nežádoucích účinků. Důraz je kladen na kombinaci farmakoterapie a nefarmakologických léčebných metod.

Poslední dobou, zejména v rozvinutých zemích, se výrazně zvyšuje procento obyvatelstva nad 65 roků. Přepokládá se, že zatímco ve většině západoevropských zemí tvořili senioři v roce 2000 asi 21 až 24 %, v roce 2020 to již bude 26 až 32 %. S přibývajícím věkem pacienta se výrazně zvyšuje počet invazivních léčebných intervencí a bolestivých onemocnění, zároveň je léčba bolesti omezována a komplikována komorbiditou, polypragmazií a přirozeným snižováním fyziologických funkcí řady orgánů. Všechny tyto aspekty musí být zohledněny při výběru vhodné analgetické medikace. Italská studie (Zanocchi a kol., 2007) poukazuje na 82,9 % výskyt bolesti u institucionalizovaných seniorů, přičemž u poloviny z nich bolest dlouhodobě přetrvávala a výrazně ovlivňovala kvalitu života.

Zatím ne zcela jasná je odpověď na otázku, zda ve stáří dochází ke snižování senzitivity vůči bolesti. S postupujícím věkem se zvyšuje procento akutních onemocnění, která probíhají bez bolestivé symptomatologie, až kolem 40 % pacientů starších 65 roků vykazuje nebolestivý průběh peritonitidy, u 35–42 % dochází k nebolestivému průběhu srdečního infarktu, je zaznamenán i vyšší výskyt případů s nebolestivým pooperačním průběhem a všeobecně nižším výskytem bolesti v průběhu onkologického onemocnění.

Experimentální výzkum u osob starších 50 roků prokázal nekonstantní pokles citlivosti vůči bolestivým stimulům. Současná metaanalýza studií prahu bolesti u starých lidí ukazuje přibližně 15% zvýšení prahu bolesti oproti lidem mladým. Toto zvýšení prahu bolesti může zvyšovat riziko asymptomatického průběhu některých závažných onemocnění a tím promeškání vhodného času k zahájení léčby. Na druhou stranu je zvýšení prahu bolesti doprovázeno sníženou tolerancí k silné bolesti. Studie na zvířecích modelech i lidech svědčí o snížení efektivity descendentních tlumivých mechanismů a systému endogenně-opioidního. Studie prokázaly prodloužené trvání kapsaicinem indukované zvýšení termické hyperalgezie, prodloužení období hyperalgezie po periferním nervovém poškození a prolongovanou poststimulační hyperexcitabilitu centrálního nervového systému. V praxi to znamená, že senioři tvoří poměrně nesourodou skupinu velmi individuálně reagující jak na akutní, tak i silnou chronickou bolest. Na jedné straně nacházíme časté snížení citlivosti vůči nociceptivně stimulované bolesti, na straně druhé individuálně sníženou toleranci vůči silné chronické bolesti. V léčbě musíme mít na zřeteli fyziologické snížení řady funkcí a tím zvýšení citlivosti vůči některým používaným lékům. Výraznější vliv na vnímání intenzity bolesti u seniorů má i psychický stav. Bolest psychogenní se vyskytuje výrazně častěji než u mladší generace. Pacienti obtížněji vyjadřují intenzitu a charakter bolesti. Intenzita bolesti je akcelerována pocitem osamělosti, nemohoucnosti, pocitem zbytečnosti, často bývá s těmito pocity zaměňována.

Terapie

Léčba bolesti seniorů zahrnuje kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných postupů. Většina národních doporučení pro léčbu bolesti je zaměřená na celé populační spektrum, pouze v některých jsou samostatně doporučené modifikace pro léčbu bolesti u seniorů. Metodické pokyny pro léčbu akutní a chronické nenádorové bolesti a Metodické pokyny pro léčbu onkologické bolesti vydané Společností pro studium a léčbu bolesti (SSLB) ČLS JEP nevyjímají seniory jako samostatnou skupinu obyvatel s vlastním specifickým léčebným postupem.

Základem dobré léčby bolesti u seniorů je důkladná anamnéza bolesti zahrnující intenzitu, lokalizaci, projekci, vyvolávající nebo zhoršující příčiny, charakter bolesti. Obzvláštní důraz je kladen na farmakologickou anamnézu, fyzikální vyšetření a znalosti všech vyskytujících se onemocnění. Často musíme u seniorů na intenzitu a lokalizaci bolesti usuzovat podle bolestivého chování.

Doporučená léčba bolesti seniorů zahrnuje kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných postupů.

Většina národních doporučení pro léčbu bolesti je zaměřená na celé populační spektrum, pouze v některých jsou samostatně doporučené modifikace pro léčbu bolesti u seniorů. Podle doporučení FDA (Food and Drug Administration) je při sledování účinnosti a nežádoucích účinků léku studován vzorek populace odpovídající cílové skupině, tedy většinou i se zástupci seniorů.

Farmakoterapie

Cílem léčby je zmírnění až odstranění bolesti, zvýšení funkční kapacity, zajištění nerušeného spánku a celkové zlepšení kvality života.

Strategie léčby bolesti vychází ze třístupňového žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO) publikovaného poprvé v roce 1986 a původně určeného pro léčbu bolesti onkologické (tab. 2). Záhy byl však zcela přejat pro léčbu bolesti neonkologické, akutní i chronické. Žebříček je tvořen třemi základními stupni terapie, první stupeň pro nejméně intenzivní bolest zahrnuje neopioidní analgetika, druhý stupeň pro intenzivnější bolest přidává k neopioidním analgetikům slabý opioid a ve třetím stupni je slabý opioid nahrazen opioidem silným. Celou terapii je možné doplňovat koanalgetiky (antikonvulziva, antidepresiva) pro léčbu specifických bolestivých stavů a adjuvantní medikací k potlačení nežádoucích účinků analgetik (antiemetika, laxativa). V indikovaných případech lze nově použít systém „elevátor“ (výtah), kdy při velmi intenzivní bolesti a předpokladu rychlého navyšování analgetik je možné druhý stupeň terapie (slabý opioid + neopioidní analgetikum) přeskočit a na neopioidní analgetika navázat přímo nízkou dávkou silného opioidu. Zejména u seniorů je velmi důležitá následná pomalá titrace dávky.

Neopioidní analgetika

Neopioidní analgetika tvoří chemicky různorodou skupinu. Ta zahrnuje paracetamol s metamizolem a nesourodou skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA).

Paracetamol – analgetikum bez protizánětlivého účinku. Doporučené dávkování je 500–1000 mg po 4–6 hodinách. Výraznější analgetický efekt dosahuje od 625 mg v jednotlivé dávce, nižší dávkování má převážně antipyretický účinek. Rychlost nástupu je 30 minut, maximální denní dávka je 4000 mg. Při vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity. Paracetamol je u seniorů pro své minimální nežádoucí účinky neopioidním analgetikem první volby.

Metamizol je analgetikum s nástupem účinku 30 minut, obvyklé dávkování je 500 mg 4x denně. Vzhledem k riziku agranulocytózy je nevhodný k dlouhodobému podávání.

Nesteroidní antiflogistika

Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva isoenzymy COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntentizována v řadě orgánů (játra, ledviny, žaludeční sliznice, krevní destičky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. COX-2 forma je v malém množství přítomna v buňkách macula densa a v mozku. Jejich hladina výrazně stoupá při zánětu a traumatu. Vedle tohoto principu účinku se může na výsledném efektu podílet i ovlivnění serotoninergního systému mozku a ovlivnění bradykininem a cytokiny navozené hyperalgezie pomocí inhibice uvolňování TNFα.

Dlouhodobé užívání NSA zvyšuje riziko ledvinného poškození a vznik ulcerací a krvácení v zažívacím traktu. Riziko krvácení je u seniorů 4x větší než u mladší části populace, vhodné je souběžné podávání antiulcerózní terapie. Většinou je doporučována redukce celkového množství NSA.

Zajímavé informace o rizicích užívání NSA přinesly výsledky studie CONDOR publikované v časopisu The Lancet. Do této studie byli zařazeni pacienti s osteoartritidou nebo revmatoidní artritidou s rizikem NSA-gastropatie. Do sledování bylo zařazeno celkem 4484 nemocných, z toho 2238 bylo léčeno celekoxibem (400 mg denně) a 2246 bylo léčeno diklofenakem (2krát 75 mg denně) s omeprazolem (20 mg denně). Cílem studie bylo porovnat výskyt závažných krvácivých gastrointestinálních příhod nebo vznik klinicky významné anémie. Ve skupině s celecoxibem byl zaznamenán výskyt krvácení do gastrointestinálního traktu byl u 0,9 % nemocných, ve skupině s diklofenakem a omeprazolem bylo krvácení zjištěno u 3,8 % pacientů. Rozdíl dosáhl 2,9 % (2,0–3,8 %, p < 0,0001) a byl vysoce statisticky významný. Riziko vyjádřené pomocí „hazard ratio“ bylo 4,3 ve prospěch celekoxibu.

Poznámky k terapii neopioidními analgetiky

Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy.

Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků.

Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků) jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum.

Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický účinek.

Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků.

Opioidy

Podle síly analgetického účinku se opioidy dělí na: a) slabé opioidy – dihydrokodein, kodein, tramadol, b) silné opioidy – morfin, piritramid, buprenorfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon a další.

Dělení opioidů na slabé a silné je používáno v praxi v rámci analgetického žebříčku WHO. Z farmakologického hlediska však patří všechny opioidy do jedné skupiny.

Slabé opioidy

Kodein je slabým m-agonistou. V organismu je biotransformován na morfin. Často je používán v kombinaci s paracetamolem.

Dihydrokodein je semisyntetický analog kodeinu. K dispozici je retardovaný dihydrokodein, který lze podávat v dávkách 60–120 (180) mg po 12, případně i 8 hodinách.

Tramadol vykazuje duální efekt, jednak působí jako slabý m-agonista, jednak ovlivňuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS. Na trhu je přítomen v řadě aplikačních forem, od injekční, přes čípkovou až po tablety s bifázickým efektem a účinností 24 hodin (Noax uno).

Kombinace slabých opioidů s neopioidními analgetiky zvyšuje účinek obou s následnou možností snížit dávky. S tím souvisí omezení vedlejších účinků závislých na dávce.

Silné opioidy

Silné opioidy jsou zpravidla agonisty na µ receptorech a jsou určeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidů nejsou striktně určeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Postup určují pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti. V České republice jsou v současné době k dispozici tyto opioidy:

Morfin je klasickým standardem v léčbě silné bolesti. Injekční forma je vhodná pro léčbu silné akutní bolesti, per os SR formy s postupným uvolňováním působící 12 h nebo až 24 h jsou určeny pro chronickou bolest. Pro léčbu průlomové bolesti je vhodný morfin s bezprostředním uvolňováním (IR forma).

Fentanyl v transdermálním terapeutickém systému – vhodný pro léčbu silné chronické bolesti. Transdermální aplikace prostřednictvím depa (rezervoáru) umístěného v náplasti, nebo přímo, z modernější, bezpečnější a terapeuticky výhodnější matrixové náplasti, zajišťuje třídenní působení. Výhodou léčby fentanylem v TTS je velmi stabilní plazmatická koncentrace fentanylu. Ve srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formě zaznamenán nižší výskyt obstipace. Ekvianalgeticky je 100x silnější než morfin.

Hydromorfon je efektivní µ agonista, lze jej uplatnit obecně v rámci rotace opioidů, k dispozici je jak v retardované 12hodinové formě, tak i nově v systému s řízeným uvolňováním OROS, kdy jedna tableta vykazuje až 24hodinový účinek. Ekvianalgeticky je 5–7x silnější než morfin.

Oxykodon je další silný opioid určený pro léčbu silné chronické neonkologické a v některých případech i akutní bolesti. Pravděpodobně díky agonismu i na κ receptorech je vhodným opioidem pro léčbu neuropatické bolesti. Bohužel velmi dobrý analgetický účinek je často doprovázen zácpou. Ekvianalgeticky je 2x silnější než morfin.

Buprenorfin je z farmakologického hlediska parciální agonista na µ receptorech a antagonista na κ receptorech. Přesto je řazen do skupiny silných opioidů, neboť vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům. Trvání účinku je 6–8 hodin (injekční a sublingvální forma). V transdermální formě (systém TTS) se aplikuje na 3,5 dne. Tento opioid lze užít i v rámci rotace silných opioidů.

Pethidin má ve srovnání s morfinem nižší spazmogenní efekt, je tudíž vhodnější u akutní kolikovité bolesti. Pethidin však má kratší trvání účinku (2 h) a navíc není vhodný pro chronickou léčbu, protože se při ní může hromadit toxický metabolit norpethidin způsobující třes, myoklony, neklid až křeče. Je také třeba vyvarovat se interakce pethidinu s inhibitory monoaminooxydázy, kdy hrozí nebezpečné poruchy CNS (kóma nebo excitace), výrazné změny krevního tlaku a činnosti srdce a hyperpyrexie.

Piritramid je v injekční formě vhodný pro silnou akutní bolest (pooperační analgezie). Jeho účinek trvá poněkud déle (4–6 hod.), než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidů, snad způsobuje méně často zvracení.

Maximální dávky silných opioidů nejsou stanoveny, farmakologicky jsou bez stropového efektu. Limitujícím faktorem v jejich užívání u seniorů je výskyt nežádoucích účinků. Nejčastěji se objevují ospalost, závratě, zmatenost, nauzea, zvracení a zácpa. Jejich nižší výskyt byl zaznamenán u forem s postupným uvolňováním a zejména u transdermálních forem. Při nasazování opioidní medikace je důležitá pomalá titrace, pečlivé sledování výskytu nežádoucích účinků a rychlá terapeutická reakce. Faktorem snižující výskyt nežádoucích účinků je dostatečná hydratace a kompenzace interních onemocnění. U seniorů vždy začínáme minimálními dávkami, které navyšujeme až po odeznění prvních nežádoucích účinků.

Specifika analgetické léčby u seniorů

Senioři tvoří skupinu populace, pro kterou sice nejsou vytvořeny zvláštní doporučené léčebné postupy, při volbě optimální terapie je však nutné respektovat fyziologické omezení funkce některých orgánových systémů, komorbidita a polymedikace. K významným změnám ve stáří dochází v centrálním nervovém systému (CNS), snižuje se jeho autoregulační schopnost,

prokrvení, ubývá neuronů, mění se metabolismus a vylučování neurotransmiterů, rozvíjí se demence. Z těchto změn plyne především zvýšená citlivost a obtížnější odhadnutelnost reakce na látky s tlumivým účinkem (opioidy, benzodiazepiny, antikonvulziva a některá antidepresiva). Mění se jaterní biotransformace. Zmenšuje se průtok krve játry, snižuje se clearance léků a kapacita jater. Omezení se týkají především reakcí I. fáze (oxidace, redukce, hydrolýza), reakce II. fáze (konjugace) zůstávají relativně neovlivněny. Redukuje se metabolismus prostřednictvím cytochromu P450. Díky jaterní rezervě jsou významné poklesy hepatální clearance u (zdravých) seniorů pozorovány jen vzácně, určitá léčiva však mohou vyžadovat snížení dávek a/nebo prodloužení dávkovacích intervalů. Proléčiva nemají farmakologickou účinnost (aktivní metabolity), a proto se nedoporučují v případě jaterního selhání.

Klinicky významné změny postihují renální systém, dochází ke strukturálním změnám glomerulů, poklesu tubulárních funkcí (na úrovni filtrace, resorpce i sekrece) a postupnému snižování průtoku krve ledvinami. Tyto změny mohou ještě více akcentovat ve stáří se častěji vyskytující onemocnění, především diabetes mellitus, ateroskleróza a glomerulonefritida. Z toho plyne prodloužení eliminačního poločasu a zvýšené riziko kumulace a toxicity renálně vylučovaných léčiv nebo jejich aktivních metabolitů. Mnoho pacientů-seniorů trpí nediagnostikovanou latentní renální dysfunkcí. Analgetiky nevhodnými pro seniory jsou nesteroidní antiflogistika, která se mohou při dlouhodobějším užívání výrazně podílet na zhoršování již tak omezených renálních funkcí, jejich celkovou denní dávku je vhodné snížit o 30–50 % oproti dávce doporučované. Naprosto nevhodná jsou COX neselektivní NSA s dlouhodobým účinkem (oxicamy, indometacin). Lékem první volby ze skupiny neopioidních analgetik je paracetamol. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát i při užívání některých opioidů. Kumulace aktivních metabolitů morfinu může vést až k dechové zástavě, v případě fentanylu je vhodné redukovat celkovou dávku asi o 10–30 %. V případě použití opioidů je nutné počítat s vyšším výskytem nežádoucích účinků (závratě, ospalost, nauzea, zácpa).

Základní pravidla léčby bolesti seniorů

*„Start low, go slow“ – iniciální dávkování má začít na úrovni nejnižší očekávané účinné dávky a má být titrováno pomalu.

*Podávání léků podle hodin (přednostně analgetika s prodlouženým uvolňováním) pro trvalou bolest v kombinaci s rychle působícími léčivy pro průlomovou bolest.

*Způsob aplikace podle individuálních potřeb (přednostně perorální nebo transdermální).

*Kombinování neopioidních, opioidních a adjuvantních léčiv podle pacientových potřeb.

*Předvídání a léčba nežádoucích účinků, z nichž některé bývají u seniorů výraznější (zácpa, nauzea, sedace, delirium).

*Pravidelné přehodnocení farmakoterapie a dávkování.

Při stanovení cílů léčby vycházíme z reálných možností, snažíme se především o zajištění bolestí nerušeného spánku a zvýšení soběstačnosti pacienta. U seniorů více do popředí vystupuje individuální snášenlivost a riziko interakce analgetik s komedikací.

Paušální přehlížení a podceňování bolesti seniorů pramenící z názoru, že bolest ke stáří patří, je nesprávné a neetické. Je povinností každého lékaře se o léčbu alespoň pokusit a napomoci tak starým lidem v udržení dostatečné kvality života a prožití důstojného případně i radostného stáří.